Mettre en œuvre la certification pour la qualité des soins

Recentrée sur le soin et simplifiée, la certification pour la qualité des soins donne du sens et de la clarté aux professionnels et aux usagers. Le référentiel, socle du dispositif fixe quinze objectifs fondamentaux, clairs, reconnus et partagés par les professionnels de santé et les représentants des usagers.

Les documents de référence

• Le manuel de certification en vigueur est composé par :
  • Le référentiel 2023
  • Les fiches descriptives des critères
  • Les fiches pratiques pour les phases de mise en oeuvre

L’outil pour faciliter l’appropriation du référentiel

Afin de faciliter l’appropriation du référentiel par la gouvernance, les équipes de soins, les professionnels et les représentants  des usagers des établissements, la HAS met à disposition un outil.

Accéder à l'outil

Cet outil  se distingue de l’application  CALISTA, système d’information dédié aux établissements et aux experts-visiteurs pour la gestion de la démarche de certification.

Il permet de restituer les exigences de qualité des soins définies dans le référentiel de certification des établissements de santé selon différents choix, notamment par  :

• populations accueillies : enfant et adolescent, patient âgé, patient vivant avec un handicap ;
• modes de prise en charge : ambulatoire, HAD, SAMU-SMUR, soins critiques ;
• secteurs d’activité : chirurgie et interventionnel, maternité, psychiatrie et santé mentale, SSR, SLD ;
• thématiques : engagement  du patient, culture de la pertinence et du résultat, prévention des infections associées aux soins, prise en charge médicamenteuse etc  

Un mode opératoire intégré dans l’outil recense l’ensemble des fonctionnalités mises à disposition.

La démarche de certification en pratique

Une démarche simplifiée et personnalisée :

• Des critères, qui font sens pour les équipes de soins
• Une méthodologie adaptée à l’évaluation de terrain
• Une plus grande lisibilité du dispositif
• Une procédure allégée
• Un processus décisionnel plus simple

La démarche de certification en 4 étapes

 

Cinq méthodes d’évaluation proches du terrain

Les méthodes d’évaluation mobilisées par les experts-visiteurs pendant la visite peuvent être utilisées par les professionnels pour réaliser les évaluations internes.

Chaque critère est évalué lors de la visite par une ou plusieurs des cinq méthodes : le patient traceur, le parcours traceur, le traceur ciblé, l’audit système et l’observation.

Les modules e-learning :

Pour consulter les modules e-learning dédiés aux méthodes d’évaluation mobilisés dans le cadre de la formation des experts-visiteurs :

• Module patient traceur
• Module parcours traceur
• Module traceur ciblé
• Module audit système
• Module observations

 

L’évaluation interne

Fort de l’expérience des 20 dernières années de la certification et de la maturité des établissements, la transmission de l’évaluation interne de l’établissement à la HAS n’est plus obligatoire. Centrés sur les résultats constatés lors de la visite de certification, le reporting n’est plus nécessaire ni en amont de la visite ni en phase de suivi. 

Néanmoins, par souci de transparence et de partage, la HAS met à disposition des établissements dans le système d’information les outils d’évaluation mobilisés par les experts-visiteurs pendant la visite. Si les professionnels le souhaitent, ces outils déjà conçus peuvent être utilisés afin de faciliter l’appropriation du référentiel par les professionnels et de s’évaluer sur les critères du référentiel qui  sont applicables à l’établissement.

La visite de certification

Le programme de visite est élaboré par la HAS selon le profil de l’établissement. Il liste l’ensemble des évaluations à réaliser en précisant les méthodes appliquées et les personnes rencontrées.
Une conférence téléphonique réunissant les responsables de l’établissement de santé, le coordonnateur de la visite et le représentant de la HAS permet de finaliser la préparation de la visite.  

 

Quinze jours après la visite, l’établissement reçoit son rapport de visite composé :

• des résultats des évaluations réalisées par les experts-visiteurs ;
• des synthèses par chapitre.

À réception de ce rapport de visite, l’établissement de santé peut rédiger des observations. Il est également invité à fournir une appréciation sur la conduite globale de la visite.
La HAS base sa décision sur le rapport de visite des experts-visiteurs et les observations de l’établissement.

La décision

Pour être éligible à la certification, le score global, calculé à partir de résultats des critères standards et impératifs, doit être supérieur ou égal à 50 %.

L’éligibilité à la mention « Haute Qualité des soins », distinction accordée à certains établissements, peut résulter de deux situations :

• soit l’ensemble des résultats des critères (standards + impératifs) atteint un niveau supérieur ou égal à 50 % ;
• soit 3/4 des critères (standards + impératifs) atteignent un niveau supérieur ou égal à 50 % et au moins 2 critères avancés ont un résultat supérieur ou égal à 50 %.

Considérant l’éligibilité à la certification, les résultats de l’évaluation externe (intégrant les résultats des critères et les fiches anomalie) et les observations de l’établissement, la HAS prend alors sa décision selon 4 niveaux :

    

Charte d'utilisation du macaron

La diffusion des résultats

Les résultats sont diffusés sur QualiScope, le service d'information en ligne de la HAS sur la qualité des hôpitaux et cliniques.

• L’établissement informe son public des résultats de la certification. Il a la possibilité d’afficher dans ses locaux ou ses supports de communication attestant de la décision de certification.
• La HAS transmet également en fin de procédure le rapport de certification de chaque établissement à l’ARS compétente ainsi que le cas échéant la liste des établissements de santé n’ayant pas respecté leurs obligations d’engagement et de mise en œuvre de la procédure.

>>> Rechercher un résultat de certification

Pour vous accompagner

La HAS vous accompagne tout au long de votre parcours pour la mise en œuvre de la certification pour la qualité des soins. Elle vous propose des ressources et des outils pour s’approprier les objectifs du manuel.

Pour les professionnels des établissements de santé

Pour présenter en interne la démarche de certification, des supports sont à votre disposition : 

• Support de présentation de la certification commenté ou support de présentation de la certification non commenté 
• Document d'information sur la certification
• Pour partager les 15 objectifs avec les équipes dans les secteurs d’activité
  • Affiche 15 objectifs avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement   ou
  • Affiche 15 objectifs sans le logo de l'établissement   (à imprimer au format A3)
• Vous accompagner dans la mise en œuvre > Fiches pratiques  
• S’approprier les méthodes d’évaluation  > 5 infographies méthodes  
• Solliciter un patient pour mener le patient traceur > Document d’information pour le patient.  
• Pour partager les critères impératifs avec les équipes dans les secteurs d’activité :
  • Affiche critères impératifs avec possibilité d'insérer le logo de l'établissement ou
  • Affiche critères impératifs sans le logo de l'établissement

Pour les représentants des usagers

• Pour s’engager dans la démarche de certification > Fiches pratiques destinées aux représentants des usagers  
• Pour préparer l’entretien avec les experts-visiteurs > Guide d'entretien des experts-visiteurs avec les représentants des usagers  
• Pour s'approprier et présenter la démarche de certification > Supports de présentation de la certification destinés aux patients, aux usagers et leurs représentants : commenté ou non commenté 
• Pour visionner le replay de la conférence en ligne du 1er juin 2022, destinée aux représentants des usagers

 

Les fiches pédagogiques

Les fiches pédagogiques par thématique pour s’approprier le référentiel : les enjeux, les principales données, en quoi la certification répond aux enjeux de la thématique, points clés nécessitant une attention particulière lors des évaluations.

 

• Suivi des modifications des fiches pédagogiques
• Accréditation : L'accréditation des médecins et équipes médicales
• Ambulatoire (médecine et chirurgie) : Évaluation de la médecine et de la chirurgie ambulatoire
• Culture pertinence et résultat : Évaluation de la culture de la pertinence et du résultat
• Douleur et soins palliatifs : Évaluation de la douleur et des soins palliatifs
• Droits des patients : Évaluation de la gestion des droits des patients
• Endoscopie : Évaluation d’un traceur ciblé infections associées aux soins (IAS) en endoscopie
• Enfants et adolescents : Évaluation de la prise en charge des enfants et adolescents
• Engagement patients et usagers : Évaluation de l’engagement patients et usagers
• Ethique : Évaluation du recours au questionnement ethique
• GDR et vigilances : Évaluation de la gestion des risques et des vigilances 
• Greffe : Évaluation de l'activité Greffe par prélèvement d'organes et de tissus sur donneur décédé
• HAD : Évaluation de l’hospitalisation à domicile
• Handicap : Évaluation de la prise en charge des personnes vivant avec un handicap
• Leadership et QVT : Évaluation de la gestion du leadership, des équipes et de la qualité de vie au travail
• Parcours patients hospitalier : Évaluation de la gestion des parcours patients intra et extra hospitalier
• Patients détenus : Évaluation de la prise en charge des patients privés de liberté du fait d'un séjour en milieu carcéral
• PEC médicamenteuse : Évaluation de la prise en charge médicamenteuse
• Personnes âgées : Évaluation de la prise en charge des personnes âgées
• Précarité : Évaluation de la précarité sociale
• Prévention IAS : Évaluation de la prévention des infections associées aux soins
• Psy et santé mentale : Évaluation de l’activité de psychiatrie & santé mentale
• RH et QSS : Évaluation du pilotage de l’adéquation entre les ressources humaines disponibles et la qualité et la sécurité des prises en charge
• SAMU-SMUR et soins critiques : Évaluation de la prise en charge des urgences-SAMU-SMUR et soins critiques
• Secteurs interventionnels : Évaluation des secteurs interventionnels
• SIH et DPA : Évaluation du système d’information hospitalier (SIH) et du dossier patient
• SSE : Prise en charge des situations sanitaires exceptionnelles
• SSR : Évaluation de la prise en charge soins de suite et de réadaptation (SSR)
• Transport : Évaluation de la fonction transport intra hospitalier
• Urgence vitale : Évaluation de la prise en charge de l'urgence vitale en établissement

Rencontres régionales

Le calendrier et les replays des rencontres